Evaluación clínica y económica de los esquemas de vacunación contra el VPH para la prevención del cáncer del cuello uterino en México / Clinical and economic evaluation of vaccination schemes against the HPV for the prevention of uterine cancer in Mexico

CONTEXTO: En todo el mundo, el Cáncer del Cuello Uterino (CCU) es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en mujeres, con una incidencia estimada de 604,127 nuevos casos y 304,000 muertes en 2020, según la OMS. El 90% de estas muertes ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos (OMS, 2023). En México, el CCU es el segundo cáncer más común en mujeres después del cáncer de mama y ocupa el tercer lugar entre las mujeres de 15 a 44 años. En 2020 se estimaron 9,439 nuevos casos y 4,335 muertes en mujeres de 20 años o más, según el Observatorio Global de Cáncer. La incidencia de nuevos casos por cada 100,000 mujeres fue de 12.6 y la tasa de mortalidad fue de 5.7 por CCU. La proporción de supervivencia a 5 años para todas las edades fue de 38 por cada 100,000 habitantes (GCO, 2021), (ICO/IARC, 2023). La infección más común del tracto reproductivo es causada por VPH, afecta tanto a hombres como a mujeres y causa diversas condiciones, incluyendo lesiones precancerosas (Bosch F, 2002). La mayoría de estas infecciones son asintomáticas y se resuelven espontáneamente en un periodo de 2 (80%) a 4 (90%) años. Sin embargo, se ha demostrado de manera concluyente la relación causal entre la persistencia de la

Eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) / Efficacy, security and recommendations for the use of vaccines against human papilloma virus (HPV) in children exposed and infected with human immunodeficiency virus (HIV)

ANTECEDENTES: Las personas infectadas con VIH tienen mayor prevalencia y persistencia de infección por VPH, lo cual produce mayor riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo cáncer, y adquirir una enfermedad de progresión más rápida. Debido a ello, los programas de inmunización contra VPH son una prioridad de salud pública y una estrategia particularmente importante en la población infantil infectada o expuesta al VIH. OBJETIVO: Describir la evidencia sobre la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) en niños expuestos e infectados con VIH. MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 11 de diciembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Inmunogenicidad contra VPH-6 El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 84.4% y 92.3% tras una dosis y 82.2% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de completar tres dosis varió entre 96.6-100% al primer mes, y 88.5% a los 18 meses. Una cuarta dosis dos años después produjo seropositividad en el 97% a los 2 años, 99% a los 3.5 años y 95% a los 5 años. Inmunogenicidad contra VPH-11: El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 83.1% y 94.5% tras una dosis, y 84.4% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de tres dosis varió entre 97.2-100% al primer mes y 84.6% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad de 97%, 99% y 98% después de 2, 3.5 y 4-5 años. Inmunogenicidad contra VPH-16: El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 87.7% y 98.9% tras una dosis y 92.2% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad luego de tres dosis varió entre 98.3-100% al primer mes y 100% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad de 99% a los 2 a 3.5 años, y de 98% entre los 4 a 5 años. Inmunogenicidad contra VPH-18: La seropositividad en infectados y expuestos pero no infectados con VIH fue 62.3% y 86.8% tras una dosis, y 61.1% y 81.8% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de tres dosis fue 72.5% a los 6 meses y 72% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad en 81% de infectados a los 2 años, 77% a los 3.5 años, y 74% entre los 4 a 5 años. Eventos adversos asociados a la vacunación: Los eventos adversos (EA) fueron reportados en dos estudios y alcanzaron a 49-74.4% de infectados con VIH. Entre un 45.7-64% de los EA correspondieron a molestias en el sitio de inyección. Los EA sistémicos fueron principalmente fatiga y dolor de cabeza (11.4%). En un estudio se reportaron dos EA graves relacionados con la vacunación: nefritis y elevación de alanina aminostransferasa, resueltos sin necesidad de interrumpir el esquema de vacunación. Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: Todas las GPC recomiendan inmunizar contra VPH. Las GPC de Ecuador, AEPCC, CDC y Colombia recomiendan inmunizar infectados con VIH independientemente de su sexo, mientras que OMS recomienda inmunizar solo a niñas, aunque su recomendación no es explícita para población con VIH. Ecuador y CDC recomiendan aplicar tres dosis y OMS recomienda aplicar dos dosis. En todas las GPC, la edad de inicio recomendada es a los 9 años, aunque Colombia hace la distinción de iniciar a los 11 años en varones. Ecuador, AEPCC y CDC recomiendan inmunizar contra VPH hasta los 26 años. CONCLUSIONES: En niños y adolescentes infectados con VIH, una serie de tres dosis de vacuna contra VPH produjo seropositividad superior a 80% para anticuerpos contra VPH-6, 11 y 16 en todos los periodos de tiempo evaluados, que abarcan un seguimiento de hasta 18 meses posteriores a finalizar la serie. Una dosis de refuerzo a los dos años logró seropositividad cercana al 100% que se mantuvo estable, incluso en periodos de seguimiento de hasta 4-5 años. En relación al genotipo 18 del VPH, la inmunización con tres dosis de vacuna tetravalente contra VPH logró baja seropositividad, entre 62-72%. Una dosis de refuerzo aumentó ligeramente la seropositividad hasta un 74% a los 4-5 años. A pesar de la seropositividad superior al 80% para los genotipos 6, 11 y 16 del VPH, fue consistente observar concentraciones más bajas de anticuerpos en infectados con VIH, en comparación con poblaciones no infectadas. La probabilidad de alcanzar seropositividad o concentraciones más altas de anticuerpos para los diferentes genotipos evaluados se incrementó con una menor edad de inicio de la inmunización, supresión o carga viral de VIH más baja, y niveles más altos de CD4 y CD8. La inmunización contra VPH produjo eventos adversos en 49-74% de participantes, siendo más de la mitad de ellos relacionados con dolor en la zona de punción. Los principales eventos adversos sistémicos fueron dolor de cabeza y fatiga transitorios. Eventos adversos graves asociados a la inmunización fueron muy poco frecuentes y resueltos sin necesidad de interrumpir el esquema de vacunación. Las GPC incluidas recomiendan vacunar contra VPH a la población infantil infectada con VIH independiente del sexo, excepto por OMS que recomienda inmunizar solo a niñas, aunque su recomendación no es explícita para población con VIH. La edad de inicio mayormente suele ser a los 9 años con un esquema de tres dosis.

Vacuna del virus del papiloma humano: seguridad y eficacia / Human Papilloma Virus Vaccine: Safety and Efficacy

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del virus del papiloma humano (HPV) se transmiten principalmente por vía sexual, siendo su transmisión elevada; la mayor parte las infecciones son transitorias y benignas. Los tipos 6 y11 son responsables de las lesiones de bajo grado y del 80% de las verrugas genitales, mientras que la infección persistente en las mujeres por los tipos oncogénicos de HPV (casi siempre los 16 y 18) pueden provocar lesiones precancerosas que si no se tratan son susceptibles de progresar a cáncer de cuello uterino, También la infección por el HPV puede ser responsable del 90% de los cánceres de ano, 70% de los de vagina, 50% de pene, 40% de vulva y del 13 al 72% de los cánceres orofaríngeos. Con respecto a generaciones anteriores, cada vez es más precoz el inicio de las relaciones sexuales, con un número más elevado de compañeros sexuales. Estas nuevas conductas pueden contribuir al aumento de la prevalencia de la infección por el HPV. La familia del HPV cuenta con más de 120 tipos víricos que, en función de su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y bajo riesgo oncogénico. El paradigma de los primeros lo constituyen los tipos 16 y 18 y el de los segundos los tipos 6 y 11. Se estima que 527.624 nuevos casos de cáncer cervical se diagnostican anualmente en el mundo, y aproximadamente ocurren 265.672 muertes por año, siendo la segunda causa de muerte a nivel mundial entre los 15 a 44 años. En la Argentina se diagnostican 5.000 casos nuevos por año de neoplasias cervicales invasoras y 1.800 mueren por año por cáncer cervicouterino. En este contexto, se han introducidos las vacunas contra el HPV, con el propósito de disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico-uterino. En la Argentina, la vacuna contra el virus del papiloma humano fue incorporada al calendario nacional de vacunación en el año 2011, destinada a las niñas de 11 años nacidas a partir del año 2000. Posteriormente, fue incluida también para los varones de 11 años de edad. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de las vacunas bivalente y cuadrivalente del HPV en la prevención de las infecciones y verrugas anogenitales, de la neoplasia epitelial cervical y del cáncer de cuello uterino. MATERIAL Y MÉTODO: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando las siguientes palabras claves: Efficacy and safety of the human papillomavirus (HPV) vaccine Se exploraron las siguientes bases de datos: Cochrane library, Pub Med, Trip Database y se realizaron búsquedas secundarias. Se seleccionaron revisiones sistemáticas, meta-análisis e investigaciones clínicas controladas aleatorizadas publicadas en los últimos 5 años. Se incluyeron 14 estudios: 1 meta-análisis, 1 revisión sistemática, 7 ensayos clínicos controlados y 5 estudios de seguimiento de 5 ensayos controlados previos publicados entre los años 2012 y 2017, que evaluaran eficacia y seguridad de las vacunas bivalente y/o cuadrivalente para el virus del papiloma humano. RESULTADOS: Cortés (7) refiere que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda utilizar al CIN2+ y a la persistencia de la infección por HPV como variables subrogadas de eficacia ante la imposibilidad ética y metodológica de establecer el cáncer de cuello uterino como variable final de la eficacia en los ensayos. La medida del efecto utilizada para evaluar la eficacia de la vacuna fue la reducción del riesgo relativo (RRR) El concepto de infección persistente se basa en el momento del seguimiento, en el cual aparece el incremento significativo de riesgo de desarrollar CIN2+, que informaciones recientes lo sitúan por arriba de los 12 meses de infección. De acuerdo a estas recomendaciones, comentaremos fundamentalmente dichos puntos finales que evalúan la eficacia de los estudios incluidos en esta evaluación. CONCLUSIÓN: Los resultados de los estudios incluidos fueron notablemente consistentes entre ellos, mostrando una elevada eficacia en la prevención de lesiones asociadas a la infección por los tipos de HPV-6/11/16/18 y también una elevada inmunogenicidad, con tasas de seroconversión próximas al 100% y con títulos de anticuerpos superiores a los logrados a través de la infección natural27. Las vacunas demuestran un alto perfil de seguridad, con un balance riesgo beneficio positivo27. Estos resultados se traducen en la prevención de la infección, de lesiones precancerosas, de lesiones neoplásicas cervicales, vaginales, vulvares y de las verrugas anogenitales. Confiere además, cierta protección cruzada contra otros serotipos no incluidos en la vacuna.

Evaluación de seguridad de la vacuna contra el virus del papiloma humano / Safety assessment of the human papillomavirus vaccine

Introducción: el cáncer de cuello uterino es en Colombia el segundo cáncer con mayor frecuencia y mortalidad en mujeres. Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) han mostrado efectividad para prevenir la infección por el virus y las lesiones precancerosas asociadas, sin embargo, se han reportado eventos negativos en salud, posiblemente asociados con la aplicación de la vacuna. Objetivo: examinar la seguridad del uso de la vacuna profiláctica contra el VPH. Metodología: se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database, IBECS, LILACS y fuentes complementarias. La selección de estudios se realizó por dos revisores independientes de acuerdo con criterios de elegibilidad predefinidos. Se incluyeron estudios experimentales, observacionales analíticos y observacionales descriptivos que reportaran desenlaces de seguridad y efectividad de la vacuna contra el VPH. La calidad de los estudios analíticos fue valorada mediante herramientas previamente definidas, de acuerdo a cada diseño. Los estudios descriptivos fueron considerados con alta probabilidad de sesgo. La calidad de la evidencia fue evaluada para cada desenlace reportado mediante la etodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Los resultados por cada desenlace fueron reportados de forma narrativa y presentados en perfiles de evidencia GRADE (estudios analíticos) y tablas de evidencia genéricas (estudios descriptivos). Resultados: fueron seleccionados 112 estudios que reportaron 305 resultados de desenlaces de seguridad reportados \r\nposterior a la aplicación de la vacuna contra el VPH, que incluyeron desenlaces para los cuales la vacunación mostró asociación estadísticamente significativa como factor de riesgo, desenlaces para los cuales la vacunación no mostró asociación como factor de riesgo, y desenlaces para los cuales la vacunación mostró resultados inconsistentes. La calidad de la evidencia fue baja y muy baja para la mayoría de los resultados reportados. Discusión y conclusión: Las principales debilidades de la evidencia identificada fueron falta de periodos adecuados de seguimiento para eventos de aparición tardía, falta de precisión de los resultados, y limitaciones en la medición de los desenlaces, verificación del periodo de latencia de \r\nlos mismos y control de los potenciales factores de confusión. Los determinantes más relevantes de \r\nla calidad fueron la falta de precisión de los resultados, probablemente por la baja frecuencia de los \r\neventos, y el carácter observacional de los estudios que evaluaron la mayor parte de los desenlaces \r\nreportados. Los resultados de asociación reportados no permiten establecer causalidad entre los \r\neventos y la vacunación. La baja calidad de la evidencia no implica que los resultados no sustenten \r\nla existencia, o no, de las asociaciones evaluadas; ni que los resultados no sean suficientes para \r\norientar decisiones; sino que es probable que estudios con mayor rigor metodológico muestren \r\nresultados diferentes. La mejor evidencia disponible hasta la fecha sustenta un adecuado perfil de \r\nseguridad de la vacuna contra el VPH, similar al reportado por la OMS para otras vacunas, que apoya \r\nsu utilización teniendo en cuenta los beneficios reportados en la literatura; sin que sea posible descartar la ocurrencia de eventos adversos graves raros, por lo cual es recomendable la \r\nimplementación de un sistema de vigilancia posvacunación, que garantice un apropiado reporte, \r\ndiagnóstico, seguimiento, análisis y retroalimentación a los usuarios, de los posibles eventos adversos de la vacunación, con enfoque en los eventos descritos en esta evaluación. (AU)

Minuta: Actualización de resultados de costo-efectividad del estudio: sistematización de la información sobre el cáncer cérvico uterino en Chile: revisión y análisis de estudios de costo efectividad de la vacuna contra VPH / Minute: Update of cost-effectiveness results of the study: systematization of information on cervical cancer in Chile: review and analysis of cost-effectiveness studies of HPV vaccine

OBJETIVO: Actualizar los resultados y conclusiones del "Estudio de Costo Efectividad de la Vacuna contra VPH publicado por el Departamento de Economía de la Salud en 2011. MÉTODO: Se analiza la pertinencia actual de los valores de tres parámetros del estudio de costo efectividad: eficacia y efectividad, precio de vacunas y tasa de descuento. Posteriormente se utilizan los escenarios de sensibilidad reportados por el estudio de costo efectividad para conocer el efecto de la modificación de los parámetros en los resultados de costo efectividad. RESULTADOS: Del análisis de bibliografía publicada con posterioridad al estudio, se concluye que no existe información que modifique los supuestos sobre eficacia de la vacuna VPH. En relación a los precios de la vacuna, en el estudio del 2011 se utilizó un precio de US$ 150 por dosis, sin embargo se ha producido una drástica disminución asociada a la posibilidad de recurrir al Fondo Rotatorio de OPS, con ello el precio relevante en Chile actualmente de la vacuna contra VPH tetravalente y bivalente es de US$ 18.6 y US$ 17.1, respectivamente. Dicho precio es similar al umbral de precios reportado por el estudio para considerar la vacunación contra VPH como muy costo efectiva. Adicionalmente, en septiembre de 2012 se acordó como estándar metodológico de las evaluaciones económicas de costo-efectividad para salud en Chile utilizar una tasa de descuento de 3% (en el estudio se utilizó una tasa de 6%), la cual implicaría, de acuerdo al análisis de sensibilidad del estudio, considerar la vacunación dentro de la frontera de costo efectividad. Con las variaciones en el precio y la tasa de descuento, los resultados y conclusiones del estudio se modifican. En el mencionado estudio, el costo de prevenir un DALY (o AVISA, año de vida saludable) era de 7.2 Producto Interno Bruto (PIB) per cápita, lo cual situaba a la vacunación contra el VPH como una intervención no costo efectiva, dado que el umbral recomendado por la OMS corresponde a un máximo de 3 PIB per cápita. Al producirse la radical disminución de precios de las vacunas, el costo de prevenir un DALY se aproxima a un PIB per cápita, lo que de acuerdo a la OMS implica que es una intervención muy costoefectiva. Adicionalmente, si consideramos tanto la disminución de precios como una tasa de descuento de 3%, el costo de prevenir un DALY equivale a 0.2 PIB per cápita lo que califica a la vacunación contra VPH como muy costo efectiva. CONCLUSIONES: En el estudio sobre costo efectividad de la vacuna contra VPH publicado en 2011 basado en información disponible en ese momento, se concluyó que la vacuna contra el VPH no sería costo efectiva en Chile. Sin embargo, la drástica disminución de preciosa de las vacunas y la recomendación metodológica de considerar una tasa de descuento del 3%, llevan a concluir que actualmente la estrategia de vacunación contra el VPH sería muy costo efectiva.(AU)

Eficacia de las vacunas bivalente y quadrivalente del virus de papiloma humano (VPH) para prevenir lesiones cervico-uterinas pre-malignas o malignas / Efficacy of bivalent and quadrivalent vaccines of human papillomavirus (HPV) to prevent cervical-uterine pre-malignant or malignant lesions

ANTECEDENTES: El cáncer de cuello uterino (CCU) es la causa más frecuente de cáncer en mujeres en el Perú. Se ha descrito que la infección con los tipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH) son causa del CCU, siendo los genotipos 16 y 18 los más frecuentes. Actualmente se dispone a nivel comercial de dos vacunas contra el VPH: la bivalente (Cervarix®, GlaxoSmithKline) con cobertura frente a los genotipos 16 y 18, y la quadrivalente (Gardasil®, Merck) que incluye adicionalmente los genotipos 6 y 11, los cuales se asocian a verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. OBJETIVO: Evaluar la eficacia de las vacunas contra el VPH bivalente y quadrivalente en la reducción de lesiones cervicales pre-malignas o malignas en mujeres. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática incluyendo ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA) y revisiones sistemáticas de la literatura (RS) de ECAs, publicados durante enero del año 2000 a diciembre del año 2012. Las bases de datos consultadas fueron MEDLINE, EMBASE, SCIENCE DIRECT, COCHRANE y LILACS, adicionalmente, se utilizó TRIPDATABASE. Además, se realizó una búsqueda secundaria, en la cual se revisó los listados de referencias de las publicaciones encontradas. Si bien se incluyó RS en la estrategia de búsqueda, la evaluación principal se realizó directamente sobre los ECA encontrados de modo directo y dentro de las RS. En ese sentido, se utilizó los criterios de JADAD. No obstante, las RS fueron evaluadas con la Escala SURE. RESULTADOS: De un total de 172 referencias, 132 fueron provenientes de la búsqueda primaria y 40 de la búsqueda secundaria, se seleccionaron 17 artículos, de los cuales tres eran revisiones sistemáticas (donde se incluían a los estudios primarios seleccionados), por lo que finalmente se eligieron 14 ECAs, los cuales tenían buena calidad metodológica. Asimismo, las RS seleccionadas tuvieron bajo riesgo de sesgos. Se encontraron dos ensayos clínicos que evaluaban la vacuna univalente (VPH16): Koutsky et al. (2002) y Mao et al. (2006). En el primero se encontró que la eficacia para infección persistente fue de 100% (IC 95%: 90.0% a 100.0%). En el segundo estudio se observó una eficacia relativa de 93,7% (IC95%: 86,6 a 97,1%). Asimismo, cuatro ensayos clínicos en el caso de para el caso de la vacuna bivalente VPH16/18 (Cervarix ® GSK): Harper et al. (2007 y 2009) y Paavonen et al. (2007 y 2009). Se obtuvo una eficacia relativa de 94,3% (IC95%: 77,9% a 99,3%) para infección persistente en el análisis por ITT. Las dos últimas publicaciones corresponden al estudio Papiloma Trial Against Cancer in Young Adults (PATRICIA), en el cual se reporta en primera instancia una eficacia relativa para NIC2+ asociada a VPH16/18 de 90,4% (IC95%:53,4% a 99,3%) en mujeres previamente seronegativas, aunque las cohortes asignadas por la aleatorización se realizaron sin considerar dicho estado. En la segunda publicación se diferencian tres cohortes: 1) para quienes concluyeron la vacunación 2) para todas las mujeres que recibieron una dosis y 3) para las mujeres sin evidencia de infección oncogénica al inicio del estudio. Para NIC2+ la eficacia relativa fue de 92,9% (IC95%:79,9% a 98,3%), 30,4% (IC95%: 16,4% a 42,1%) y 70,2% (IC95%: 54,7% a 80,9%), para las cohortes 1,2 y 3; respectivamente. También para la vacuna bivalente, se encontró un estudio desarrollado por Hildesheim et al. , en el cual se mide el aclaramiento viral en mujeres con infección por VPH. No se encontró que la vacuna fuera eficaz estimándose un RR de 0,972, (IC95%: 0,795 a 1,188). Por otro lado, en el caso de la vacuna cuadrivalente VPH 6/11/16/18 (Gardasil ® MSD) se encontraron siete ensayos clínicos: Villa et al. (2005 y 2007), Garland et al. (2007), Koustsky et al. (2007), Brown et al. (2009), Wheeler et al. (2009) y Muñoz et al. (2009). En los primeros dos estudios se reportó que la eficacia relativa para enfermedad asociada a VPH6/11/16/18 fue de 87,6% (IC95%:71,6% a 94,6%) a los 36 meses y de 93,4% (IC95%: 83,0% a 98,3%) a los 60 meses. Las cuatro siguientes publicaciones corresponden a los resultados de los estudios: Females United to Unilaterally Reduce Endo/ectocervical Disease I y II (FUTURE). Además, se reportó una eficacia sobre enfermedad cervical global de 72,5% (IC95%: 58,3% a 81,8%) a los 36 meses de seguimiento. En el caso de NIC2+ se encontró una eficacia en el análisis ITT de 44,0% (IC95%: 26,9% a 57,1%). En los siguientes dos estudios se evaluó la reacción cruzada de esta vacuna para genotipos no contenidos en la vacuna, viéndose que el efecto sobre NIC1+ para dichos genotipos fue de 32,5% (IC95%: 12,9% a 64,1%) en el análisis por ITT. El último estudio se desarrolló el análisis sobre mujeres sin historia de verrugas y enfermedad cervical previa, donde se encontró una eficacia de la vacuna para la enfermedad cervical por VPH 6, 11, 16 y 18 de 30,9% (IC95%:11,1% a 46,5%). Adicionalmente, se evaluaron las RS con meta-análisis de Medeiros et al. (2009) y Lu et al. (2011). En ambas revisiones se incluyen los estudios para vacuna univalente, bivalente y quadrivalente. En el primer estudio se realizan comparaciones frente a placebo de la vacuna bivalente por un lado, y por el otro de la combinación de la vacuna quadrivalente conjuntamente con la univalente. En el primer caso se encontró un OR=0,07 (IC95%: 0,04 a 0,14) para la reducción de lesiones cervicales asociadas a VPH16/18; en el segundo caso se encontró una reducción de las lesiones de cérvix, vulva, vagina y región anogenital asociadas a VPH 6/11/16/18 de OR=0,38 (IC95%:0,26 a 0,57); en ambos casos por análisis ITT. En el segundo estudio, Lu et al., evidenciaron una reducción de las lesiones de cérvix, vulva, vagina y región anogenital con eficacia de 62% (IC95%: 27% a 70%) en el análisis ITT; no obstante, en este estudio se midió la eficacia de la vacunación frente a placebo, pero sin discriminar por tipo de vacuna. Además, se analizó la RS con meta-análisis desarrollada por Ault et al. (2009), en la cual se incluyen solamente a las vacunas desarrolladas por MSD: la univalente y quadrivalente. En esta se reporta uan eficacia en el análisis por ITT para NIC2 ́+ asociado a VPH 16/18 de 44% (IC95%:31% a 55%). Es importante mencionar que la edad mínima de aplicación en las mujeres reclutadas en los ensayos fue de 15 años. Asimismo, los esquemas utilizados incluyen tres dosis en el transcurso de seis meses. CONCLUSIONES: De acuerdo a evidencia encontrada, la eficacia de ambas vacunas es similar en la reducción de la incidencia de infección persistente por VPH, lesiones cervicales pre-malignas o malignas en mujeres sin infección previa por VPH. Sin embargo, aún no se cuenta con resultados concluyentes sobre carcinoma in situ y cáncer invasivo. Los estudios desarrollados sobre mujeres previamente infectadas por VPH apuntan a que ambas vacunas no tendrían efecto terapéutico. Ambas vacunas demostraron un nivel de seguridad comparable al placebo. Las investigaciones analizadas no incluyen a mujeres menores de 15 años, además, pueden estar afectos a sesgos de selección al analizar por sub-grupo tras la aleatorización inicial. Adicionalmente, hasta ahora, la información disponible evalúa la eficacia de ambas vacunas por un lapso de 5 a 6 años, subsecuentemente es necesario esperar los resultados de periodos de seguimiento mayores para estimar la eficacia preventiva en el largo plazo y evaluar la necesidad de una dosis de refuerzo. Además, no existen estudios primarios que comparen de formar directa la eficacia entre ambas alternativas de vacunación. Para decidir por alguna de las alternativas dentro del Calendario Nacional de Inmunizaciones, deben evaluarse elementos de costo efectividad, los cuales consideren el costo del programa de vacunación, su beneficio comparado y en conjunto con las estrategias de tamizaje (Papanicolau, inspección con ácido acético, y DNA-test), así como, el impacto en la prevención de las lesiones oncológicas y no oncológicas producidas por VPH. Puesto que en estos dos elementos subyace la diferencia entre las dos alternativas de vacunación.(AU)

Câncer de colo de útero: a vacina para prevenção do HPV e o desafio para a melhoria da qualidade do rastreamento no Brasil / Cervical cancer: the vaccine for HPV prevention and the challenge to improve the quality of screening in Brazil

INTRODUÇÃO: O câncer de colo de útero ou câncer cervical, embora passível de prevenção e cura, ainda é responsável por um grande número de mortes entre mulheres, especialmente em países em desenvolvimento. O Papilomavírus Humano (HPV) é fator necessário, ainda que não suficiente, para o desenvolvimento do câncer de colo do útero. Existem mais de 100 tipos de HPV, embora poucos sejam oncogênicos. A transmissão do HPV se dá pela via sexual, sendo essa infecção muito frequente na população. Na maior parte dos casos, a infecção cura-se espontaneamente, ou seja, a persistência da infecção e a evolução para o câncer são raras. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (Papanicolaou), por isso é importante a sua realização periódica. Quando essas alterações são identificadas e tratadas, é possível prevenir a doença em praticamente 100% dos casos. TECNOLOGIA: Outra estratégia de prevenção é a vacinação contra HPV. Duas vacinas estão, atualmente, registradas no Brasil, ambas prevenindo contra a infecção pelos dois subtipos oncogênicos mais prevalentes no Brasil e no mundo, os tipos 16 e 18. Há evidências de que ambas são seguras e eficazes na prevenção da infecção pelos subtipos incluídos em suas formulações, entretanto, esta eficácia é reduzida quando a mulher já teve contato com o vírus. Por conta disso, a população alvo dos programas de vacinação deve incluir, preferencialmente, meninas de 9 a 12 anos, o que representa um desafio, tendo em vista que a adesão a esquemas vacinais voltados a esse público tem se mostrado abaixo do ideal. RESULTADOS: Vários estudos de avaliação econômica sobre a utilização da vacina contra HPV foram feitos nos últimos anos, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, com o intuito de demonstrar a relação custo-efetividade de sua introdução nos sistemas de saúde. Das avaliações econômicas realizadas, destacam-se as que compararam os programas de rastreio já existentes em um dado país (como, por exemplo, o método Papanicolaou) com a vacina contra HPV combinada à prática de rastreio já utilizada. A maioria dos estudos da revisão sistemática, avaliada neste boletim, apontou que a vacina contra HPV, quando combinada aos métodos de rastreio tradicionais, é custo-efetiva. Com relação ao impacto orçamentário, segundo as estimativas adotadas neste boletim, deverá haver substancial incremento no orçamento do PNI/MS, caso seja introduzida a vacinação contra o HPV no sistema de saúde, pois ela comprometeria mais de 25% do orçamento atual desse programa. CONCLUSÃO: É importante ressaltar que a vacinação não substitui a realização do rastreamento dentro dos prazos preconizados. Ao contrário, mesmo em países que já incorporaram a vacina contra HPV, a recomendação é que todas as mulheres vacinadas devem continuar realizando o rastreamento de Papanicolaou, com a mesma periodicidade e faixa etária preconizadas anteriormente nos protocolos de rastreamento destes países.